994

Rezumat

  Rezumatul proiectului

Hipertensiunea arterială este un factor de risc deseori implicat īn creșterea morbidităților și a mortalității generale consecutiv multiplelor afecțiuni cardiovasculare pe care le poate genera sau accelera. Vīrsta de diagnostic a hipertensiunii arteriale a scăzut considerabil īn ultimele două decade, prin creșterea stresului cortidian, a creșterii incidenței diabetului zaharat care asociază hipertensiune la peste 65% dintre pacienți, a sedentarismului și obezității care aduc un plus de creștere a incidenței hipertensiunii arteriale la orice vīrstă cu 20 procente, īn special dacă se asociază diabetului zaharat.
Īn absența unui tratament precoce și eficient al hipertensiunii arteriale, aceasta poate produce remodelarea cavității ventriculului stīng, prin creșterea masei și hipertrofia pereților acestei cavități. Pe termen lung remodelarea ventriculară stīngă este prima etapă īn apariția ulterioară a insuficienței cardiace.
Alterarea funcției diastolice este principala consecință a hipertensiunii arteriale netratate iar la pacientul hipertensiv apare chiar īn absența unei evidente hipertrofii a pereților ventriculului stīng sau a afectării funcției diastolice de exemplu după un infarct miocardic. Consecințele pe termen lung sunt apariția manifestărilor de insuficiență cardiacă la pacientul hipertensiv cu fracție de ejecție normală a ventriculului stīng, la care determinarea anomaliilor parametrilor umplerii diastolice a ventriculului stīng permite afirmarea existenței unei insuficiențe cardiace diastolice.
La acești pacienți depistarea și controlul eficient al valorilor tensionale este singura modalitate de a normaliza disfuncția diastolică și de a ameliora prognosticul negativ determinat de progresia bolii spre insuficiență cardiacă.
Cauzele fiziopatologice ale apariției insuficienței cardiace sunt multiple; remodelarea cardiacă este mecanism adaptativ la creșterea presiunii intracavitare avīnd drept scop reducerea tensiunii parietale și se poate asocia cu creșterea grosimii pereților, cu sau fără creșterea masei ventriculare. Hipertrofia pereților īn timp, reduce dimensiunile cavității ventriculare și asociază de regulă creșterea și a masei cordului stīng, īn paralel cu alterarea progresivă a relaxării și a creșterii rigidității miocardului de lucru al ventriculului stīng.
Creșterea masei inimii asociază īn majoritatea cazurilor afectarea parametrilor funcției diastolice. Creșterea rigidității pereților se produce prin creșterea cantității de colagen fibrilar din interstițiul miocardic, consecutive hipertrofiei pereților.
Disfuncția diastolică consecutivă hipertrofiei ventriculare nu este consecința doar a hipertensiunii arteriale, aceasta fiind influențată și de factori genetici, endocrini, paracrini. Obezitatea afectează profund funcția diastolică prin creșterea travaliului și al lucrului mecanic al inimii. Leptina, care se află īn excces īn țesutul adipos afectează endocrin negativ funcția diastolică, grăsimea epicardică se corelează direct proporțional cu masa ventriculului stīng, mărimea atriului stīng și degradarea funcției diastolice, iar reducerea țesutului adipos abdominal reduce rezistența la insulină, nivelul sericde angiotensină și valorile tensiunii arteriale.
Creșterea exagerată a masei ventriculare este un important predictor al riscului cardiovascular și al apariției insuficienței cardiace la pacientul hipertensiv. Disfucnția diastolică precede apariția hipertrofiei și se corelează cu nivelul seric al NT ProBNP seric. Tehnica echocardiografiei Tissue Doppler poate detecta precoce disfuncția diastolică prin analiza a multiple segmente apicale ale VS, fiind detectabilă anterior apariției anomaliilor fluxului transmitral diastolic, care apar īn mod uniform la pacientul hipertensiv fără hipertrofie a pereților VS și este exacerbată la nivelul septului interventricular apical și mediu dacă există deja hipertrofie.
Un alt element important al fiziopatologiei progresiei disfuncției diastolice este reprezentat de rigiditatea arterială. hipertensiunea, ateroscleroza, diabetul zaharat și obezitatea pot determina afectarea funcției diastolice și apariția fenomenelor de insuficiență cardiacă chiar īn lipsa hipertrofiei iar existența hipertrofiei pereților și creșterea masei ventriculare, contribuie activ la creșterea semnificativă a nivelului de colagen miocardiocitar, crește volumul telediastolic al VS, alterarea relaxării active ventriculare, scade umplerea diastolică a VS și implicit suprasolicitarea atriului stīng. Prin urmare ariul stīng devine un indicator al disfuncției diastolice la pacientul hipertensiv, nonvalvular, īn ritm sinusal indiferent de vīrstă, creșterea presiunii īn atriul stīng conduce invariabil la apariția manifestărilor clinice de insuficiență cardiacă.
Accentuarea disfuncției diastolice produce creșterea presiunilor circulației pulmonare, īn special īn timpul efortului ca drept rezultat apariția dispneei, prin reducerea toleranței la efort iar umplerea diastolică deficitară produce oboseala mușchilor striați de la nivelul membrelor și a celor respiratori accesori. Reducerea semnificativă a umplerii VS produce reducerea debitului cardiac și a toleranței la efort, manifestată prin fatigabilitate și dispnee, hepatomegalie, edeme perimaleolare, precum și raluri de stază sau chiar edem pulmonar acut cardiogen dacă se produce o accentuarea a gradului de efort sau echivalențe ale efortului fizic (frigul, catecolaminele, febra, tireotoxicoza etc.). Fibrilația atrială apare frecvent la pacientul cu un index de volum al AS peste 34 ml/m2, fiind un predictor independent al apariției acesteia, prccum și al apariției criteriilor clinice de insuficiență cardiacă, al accidentului vascular cerebral embolic și a mortalității cardiovasculare, care la această categorie de pacienți este de aproximativ 6% anual, iar īn lipsa tratamentului adecvat, supraviețuirea la 5 ani este de doar 40% din momentul declanșării simptomelor. Creșterea masei VS și remodelarea cavității poate crește suplimentar mortalitatea cardiovasculară.
Echocardiografia este o metodă simplă, ieftină și eficientă īn evaluarea funcției diastolice. Evaluarea debutează cu măsurarea fluxului diastolic transmitral prin Doppler pulsat, evaluarea vitezelor maxime, ai indicilor de umplere precoce și tardivă ai VS. Hipertensivii prezintă scăderea raportului E A, creșterea timpului de decelerare a undei E (TDE), creșterea timpului de relaxare izovolumică (TRIV), creșterea ponderei mișcării inelului mitral din mișcarea diastolică totală, datorată sistolie atriale. Raportul E/A reprezintă reflexia relaxării active a ventriculului stīng, a rigidității miocardice pasive, și proprietăților atriului stīng, toate fiind implicate īn constituirea funcției diastolice. Vārsta, frecvența cardiacă, valoarea tensiunii arteriale sistolice și grosimea relativă a pereților VS, sunt parametrii predictori atāt pentru raportul E/A dar și pentru TDE. Predictorii TRIV sunt reprezentați de masa VS și grosimea relativă a pereților VS, vārsta și presiunea arterială sistolică. Hipertrofia concentrică a VS determină scăderea vitezelor undei E, alungirea decelerării undei E și a TRIV, mărirea volumului și cavității atriului stāng, paralel cu păstrarea sau chiar creșterea fracției de ejecție. Īn situația unui aspect al funcției diastolice de tip ”pseudonormalizare”, corecția se poate realiza prin calcularea vitezelor diastolice transmitrale cu ajutorul Doppler tisular pulsat ale Em și Am, determinări independente de presarcină.
Obiectivul acestui studiu este identificarea pacienților hipertensivi īn populația generală cu vīrste cuprinse īntre 20 și 60 ani, identificarea factorilor de risc asociați hipertensiunii arteriale și evaluarea clinică și echocardiografică, īn scopul depistării prezenței și gradului disfuncției diastolice la această categorie de pacienți. Īn cadrul lotului studiat va fi determinată valoarea tensiunii arteriale la screening și ulterior la interval de 6 luni pe toată perioada studiului. Toți pacienții vor fi urmăriți prin metoda MAPA (determinarea ambulatorie a tensiunii arteriale) și evaluați echocardiografic din punct de vedere ai funcției diastolice. Se va evalua rigiditatea arterială la pacienții hipertensivi comparativ cu cei normotensivi, evaluarea acesteia va fi realizată prin metoda impedanței aortice și a undei pulsatile la nivelul arterelor brahiale și radiale. Pacienții studiați vor fi monitorizați timp de 24 luni. Tratamentul antihipertensiv și al bolilor asociate va fi urmărit pe toată perioada monitorizării.
Depistarea corectă și la timp a pacientului hipertensiv, cu risc de dezvoltare a fibrilației atriale și implicit a accidentului vascular cerebral, de apariție a insuficienței cardiace diastolice și ulterior congestive, sau a edemului pulmonar acut cardiogen, poate limita morbiditatea și mortalitatea pe termen lung și mediu īn rāndul populației aparent sănătoase active din societate.
Identificarea corectă a bolii hipertensive și existența afectării funcției diastolice asociate acesteia, va permite stratificarea riscului apariției insuficienței cardiace diastolice pe grupe de pacienți și poate limita costurile sociale și economice.